动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞临床分析
摘要： 目的：探讨动脉粥样硬化性脑梗死的临床方法疗效。方法：将66例发病动脉粥样硬化性脑梗死患者临床资料进行分析。结果：66例动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞患者经治疗，基本治愈22例，显著32例，有效10例，无效2例。结论：短暂性脑缺血发作采取抗血小板治疗、抗凝治疗。完全性卒中采取溶栓治疗，抗凝治疗，神经保护治疗，治疗效果满意。
关键词： 动脉粥样硬化性脑梗死；药物治疗；内科治疗
【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)01-0084-02
动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞是急性脑血管疾病之一，为常见病、多发病。该病死亡率较低，但致残率较高。选取临床2012年3月～2013年11月收治的动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞患者66例临床治疗方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：收集我院动脉粥样硬化性脑梗死患者66例，发病均为72小时之内，其中男36例，女30例，年龄45～75岁，平均60岁。其中冠心病30例，高血压6例，合并2型糖尿病6例，合并脑梗死者4例。
1.2方法
1.2.1短暂性脑缺血发作(TIA)
1.2.1.1抗血小板治疗：联合引用抗凝治疗的效果超过单用抗凝治疗。阿司匹林的治疗剂量因人种而异，国外临床研究应用口服80～1300mg/d的剂量范围是有效的，噻氯匹定(250mg口服，2次/天)被认为比阿司匹林更有效，但副作用多而严重，如腹泻和皮疹，偶见严重中性白细胞减少症(可恢复)。噻氯格雷通过不可逆结合血小板表面的ADP受体，抑制血小板聚集，减少缺血性中风的发生。腹泻和皮疹副作用较阿司匹林多见，但中性白细胞减少和血小板减少症与阿司匹林相当。
1.2.1.2抗凝治疗：主要应用在心源性脑卒中的TIA患者，而动脉硬化性血栓形成的TIA患者中的疗效尚不明确。肝素治疗为急性期的治疗手段，1000～2000U/h、静脉滴注。须每天监测活化的部分凝血活酶时间(aPTT)，并根据 aPTT水平调整肝素的剂量，保持aPTT延长治疗前水平的1.5～2.5倍。华法林主要做为长期抗凝治疗的药物选择，5～15mg/口服。急性期肝素静脉抗凝治疗使凝血酶原时间(PT)较治疗前延长1～1.5倍时(多在治疗的5天左右)应用华法林口服治疗。华法林治疗期间，需每2周监测Prr或国际规格化比率(INR)，使PT=治疗前1.5倍或INR=3～4。在TIA患者应用抗凝治疗应该慎重，因为颅内出血的危险性很大，尤其是在65岁以上和伴高血压的患者中。
1.2.2完全性卒中：
①溶栓治疗：t-PA是丝氨酸蛋白酶，定位于人类8号染色体(8p12)，促使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白血栓。多数研究包括对照临床试验的结果提示，发病3h内应用t-PA治疗可以减轻神经缺失程度和减少中风的死亡率，理论上而言其中包括部分TIA患者。t-PA治疗剂量是0.85～0.9mg/kg，最大总剂量90mg，以10%剂量静脉注射，90%的剂量在60min内静脉滴注。超过3h使用，或应用其他溶栓剂和动脉内溶栓的有效性尚待证实。
②抗凝治疗：抗凝治疗急性缺血性卒中历史悠久，主要应用抗凝治疗心房颤动患者，预防缺血性卒中的发展。临床应用低分子量肝素较安全，皮下注射4100U，2次/天，10天为一疗程。国内外的临床试验，主张应用在起病48h内。
③神经保护治疗：离子通道的阻断能有效减轻缺血损害，但是临床应用电压依赖性钙离子通道阻断剂尼莫地平的试验仍是阴性结果，多中心试验提示早期应用大剂量尼莫地平(120mg/d、口服)，并防止低血压副作用，可能改善预后。电刺激小脑顶核可抑制缺血脑组织的扩布性抑制，降低缺血神经元的去极化，抑制脑血管免疫炎性反应，抑制神经细胞凋亡，改善脑血流，促进神经功能恢复。可用于脑梗死急性期及恢复期治疗。
2结果
66例动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞患者经治疗，基本治愈22例，显著32例，有效10例，无效2例。
3讨论
常规的CT和MRI扫描可以鉴别梗死和出血，排除其他疾病，明确中风的部位[1]。对于动脉粥样硬化性脑血栓形成脑梗死，CT的阳性发现明显低于MRI，尤其在脑干、小脑和静脉窦血栓形成。弥散MRI技术使临床能在超早期发现脑内缺血性损害，6h内弥散加权MRI阳性达100%，而常规MRI几无阳性。弥散加权MRI技术检查能够明确区分新旧病灶，同时应用灌注MRI可反映缺血损害区域的血流灌注，结合MRS检查了解病灶区的代谢物质变化(乳酸、谷氨酸等)。
老年人中无症状性颈动脉杂音或狭窄均较为多见。在65岁以上个体常规体格检查可以发现7%的无症状性颈动脉杂音，在75岁以上个体应用超声检查，近30%有无症状性颈动脉狭窄。大规模临床研究表明，75%以上程度的无症状性颈动脉狭窄的个体，其同侧发生中风的危险是2.5%，但是同时对侧中风发生亦增加，并伴心脏缺血的危险性增高，因此无症状性颈动脉狭窄和个体中风危险的相关性尚难于评价。针对无症状性严重的颈动脉狭窄而言，动脉内膜切除术是有意义的，但是其有效性尚有待于进一步的证实。
目前，抗血小板治疗通过抑制环加氧酶1，达到阻断其催化血栓烷A2的作用。阿司匹林(Aspirin)可以减少TIA发作频率、减少中风发生和死亡率。并且能对心源性中风再发有预防作用，联合引用抗凝治疗的效果超过单用抗凝治疗。噻氯匹定比阿司匹林更有效，但副作用多而严重，如腹泻和皮疹，偶见严重中性白细胞减少症(可恢复)。抗凝治疗主要应用在心源性脑卒中的TIA患者，而动脉硬化性血栓形成的TIA患者中的疗效尚不明确。急性期肝素静脉抗凝治疗使凝血酶原时间(PT)较治疗前延长1～1.5倍时(多在治疗的5天左右)应用华法林口服治疗[2]。华法林治疗期间，需每2周监测Prr或国际规格化比率(INR)，使PT=治疗前1.5倍或INR=3～4。在TIA患者应用抗凝治疗应该慎重，因为颅内出血的危险性很大，尤其是在65岁以上和伴高血压的患者中。
完全性卒中溶栓治疗t-PA是丝氨酸蛋白酶，定位于人类8号染色体(8p12)，促使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白血栓。多数研究包括对照临床试验的结果提示，发病3h内应用t-PA治疗可以减轻神经缺失程度和减少中风的死亡率，理论上而言其中包括部分TIA患者。溶栓治疗的严重副作用是出血，可以是脑和其他部位组织出血，有报道出血比率在8%～12%左右。
影响治疗效果和并发症的因素很多，治疗的选择应该慎重[3]。抗凝治疗急性缺血性卒中历史悠久，主要应用抗凝治疗心房颤动患者，预防缺血性卒中的发展。最近，有学者报道应用低分子量肝素可改善急性缺血性卒中患者的神经功能残缺程度的多中心随机双盲研究工作。但大规模应用肝素减少中风的再发率未显示有明显意义。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].6版. 北京：人民卫生出版社，2004：165.
[2]鲁玮媛，刘志翔，吴瑞，等.动脉粥样硬化的力学基础[J].中国医学理论与实践，2006，16(3)：298299.
[3]杜娟，王纯莹. 抵抗素在动脉粥样硬化及脑梗死中的作用. 临床荟萃， 2007，22 (21)：1589-1590., http://www.100md.com(刘明亮 张军 胡军荣)
关键词： 动脉粥样硬化性脑梗死；药物治疗；内科治疗
【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)01-0084-02
动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞是急性脑血管疾病之一，为常见病、多发病。该病死亡率较低，但致残率较高。选取临床2012年3月～2013年11月收治的动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞患者66例临床治疗方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：收集我院动脉粥样硬化性脑梗死患者66例，发病均为72小时之内，其中男36例，女30例，年龄45～75岁，平均60岁。其中冠心病30例，高血压6例，合并2型糖尿病6例，合并脑梗死者4例。
1.2方法
1.2.1短暂性脑缺血发作(TIA)
1.2.1.1抗血小板治疗：联合引用抗凝治疗的效果超过单用抗凝治疗。阿司匹林的治疗剂量因人种而异，国外临床研究应用口服80～1300mg/d的剂量范围是有效的，噻氯匹定(250mg口服，2次/天)被认为比阿司匹林更有效，但副作用多而严重，如腹泻和皮疹，偶见严重中性白细胞减少症(可恢复)。噻氯格雷通过不可逆结合血小板表面的ADP受体，抑制血小板聚集，减少缺血性中风的发生。腹泻和皮疹副作用较阿司匹林多见，但中性白细胞减少和血小板减少症与阿司匹林相当。
1.2.1.2抗凝治疗：主要应用在心源性脑卒中的TIA患者，而动脉硬化性血栓形成的TIA患者中的疗效尚不明确。肝素治疗为急性期的治疗手段，1000～2000U/h、静脉滴注。须每天监测活化的部分凝血活酶时间(aPTT)，并根据 aPTT水平调整肝素的剂量，保持aPTT延长治疗前水平的1.5～2.5倍。华法林主要做为长期抗凝治疗的药物选择，5～15mg/口服。急性期肝素静脉抗凝治疗使凝血酶原时间(PT)较治疗前延长1～1.5倍时(多在治疗的5天左右)应用华法林口服治疗。华法林治疗期间，需每2周监测Prr或国际规格化比率(INR)，使PT=治疗前1.5倍或INR=3～4。在TIA患者应用抗凝治疗应该慎重，因为颅内出血的危险性很大，尤其是在65岁以上和伴高血压的患者中。
1.2.2完全性卒中：
①溶栓治疗：t-PA是丝氨酸蛋白酶，定位于人类8号染色体(8p12)，促使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白血栓。多数研究包括对照临床试验的结果提示，发病3h内应用t-PA治疗可以减轻神经缺失程度和减少中风的死亡率，理论上而言其中包括部分TIA患者。t-PA治疗剂量是0.85～0.9mg/kg，最大总剂量90mg，以10%剂量静脉注射，90%的剂量在60min内静脉滴注。超过3h使用，或应用其他溶栓剂和动脉内溶栓的有效性尚待证实。
②抗凝治疗：抗凝治疗急性缺血性卒中历史悠久，主要应用抗凝治疗心房颤动患者，预防缺血性卒中的发展。临床应用低分子量肝素较安全，皮下注射4100U，2次/天，10天为一疗程。国内外的临床试验，主张应用在起病48h内。
③神经保护治疗：离子通道的阻断能有效减轻缺血损害，但是临床应用电压依赖性钙离子通道阻断剂尼莫地平的试验仍是阴性结果，多中心试验提示早期应用大剂量尼莫地平(120mg/d、口服)，并防止低血压副作用，可能改善预后。电刺激小脑顶核可抑制缺血脑组织的扩布性抑制，降低缺血神经元的去极化，抑制脑血管免疫炎性反应，抑制神经细胞凋亡，改善脑血流，促进神经功能恢复。可用于脑梗死急性期及恢复期治疗。
2结果
66例动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞患者经治疗，基本治愈22例，显著32例，有效10例，无效2例。
3讨论
常规的CT和MRI扫描可以鉴别梗死和出血，排除其他疾病，明确中风的部位[1]。对于动脉粥样硬化性脑血栓形成脑梗死，CT的阳性发现明显低于MRI，尤其在脑干、小脑和静脉窦血栓形成。弥散MRI技术使临床能在超早期发现脑内缺血性损害，6h内弥散加权MRI阳性达100%，而常规MRI几无阳性。弥散加权MRI技术检查能够明确区分新旧病灶，同时应用灌注MRI可反映缺血损害区域的血流灌注，结合MRS检查了解病灶区的代谢物质变化(乳酸、谷氨酸等)。
老年人中无症状性颈动脉杂音或狭窄均较为多见。在65岁以上个体常规体格检查可以发现7%的无症状性颈动脉杂音，在75岁以上个体应用超声检查，近30%有无症状性颈动脉狭窄。大规模临床研究表明，75%以上程度的无症状性颈动脉狭窄的个体，其同侧发生中风的危险是2.5%，但是同时对侧中风发生亦增加，并伴心脏缺血的危险性增高，因此无症状性颈动脉狭窄和个体中风危险的相关性尚难于评价。针对无症状性严重的颈动脉狭窄而言，动脉内膜切除术是有意义的，但是其有效性尚有待于进一步的证实。
目前，抗血小板治疗通过抑制环加氧酶1，达到阻断其催化血栓烷A2的作用。阿司匹林(Aspirin)可以减少TIA发作频率、减少中风发生和死亡率。并且能对心源性中风再发有预防作用，联合引用抗凝治疗的效果超过单用抗凝治疗。噻氯匹定比阿司匹林更有效，但副作用多而严重，如腹泻和皮疹，偶见严重中性白细胞减少症(可恢复)。抗凝治疗主要应用在心源性脑卒中的TIA患者，而动脉硬化性血栓形成的TIA患者中的疗效尚不明确。急性期肝素静脉抗凝治疗使凝血酶原时间(PT)较治疗前延长1～1.5倍时(多在治疗的5天左右)应用华法林口服治疗[2]。华法林治疗期间，需每2周监测Prr或国际规格化比率(INR)，使PT=治疗前1.5倍或INR=3～4。在TIA患者应用抗凝治疗应该慎重，因为颅内出血的危险性很大，尤其是在65岁以上和伴高血压的患者中。
完全性卒中溶栓治疗t-PA是丝氨酸蛋白酶，定位于人类8号染色体(8p12)，促使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白血栓。多数研究包括对照临床试验的结果提示，发病3h内应用t-PA治疗可以减轻神经缺失程度和减少中风的死亡率，理论上而言其中包括部分TIA患者。溶栓治疗的严重副作用是出血，可以是脑和其他部位组织出血，有报道出血比率在8%～12%左右。
影响治疗效果和并发症的因素很多，治疗的选择应该慎重[3]。抗凝治疗急性缺血性卒中历史悠久，主要应用抗凝治疗心房颤动患者，预防缺血性卒中的发展。最近，有学者报道应用低分子量肝素可改善急性缺血性卒中患者的神经功能残缺程度的多中心随机双盲研究工作。但大规模应用肝素减少中风的再发率未显示有明显意义。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].6版. 北京：人民卫生出版社，2004：165.
[2]鲁玮媛，刘志翔，吴瑞，等.动脉粥样硬化的力学基础[J].中国医学理论与实践，2006，16(3)：298299.
[3]杜娟，王纯莹. 抵抗素在动脉粥样硬化及脑梗死中的作用. 临床荟萃， 2007，22 (21)：1589-1590., http://www.100md.com(刘明亮 张军 胡军荣)
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